Angekommen im Zeitalter der roboterassistierten Chirurgie – ein Gespräch über Gegenwart und Zukunft der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

Ein zentrales Thema, das uns in unserem Fachbereich beschäftigt, ist die Verringerung der perioperativen Morbidität – das ist die Belastung, der unsere Patientinnen und Patienten durch eine OP ausgesetzt sind. Leider kommt es bei einigen onkologischen Eingriffen zu einer besonders hohen Belastung durch den großen operativen Zugang und den daraus resultierenden Funktionseinschränkungen – vor allem beim Schlucken und Sprechen. Durch den Einsatz des Roboters erhoffen wir uns neben einem besseren onkologischen Ergebnis, dass sich unsere Patientinnen und Patienten schneller erholen können und postoperativ weniger Nebenwirkungen haben. Das Wohl der Patientinnen und Patienten war der Ansporn dahinter, das System überhaupt für unser Fach zu prüfen.

Die üblichen Operationstechniken in Ihrem Feld beherrschen Sie längst. Aktuell lassen Sie sich zum TORS-Chirurgen weiterbilden. Aber wie lernt man eigentlich operieren? Und wie lernt man ‚neu‘ operieren an einem Gerät, das – zumindest in-house – noch niemand beherrscht?

Normalerweise ist das Schöne am Operieren lernen, dass man jemanden an seiner Seite hat, der das kann! Der einen Schritt für Schritt an die Operation heranführt. Man schaut zu, macht erst kleine Teile selber, dann immer mehr – und am Ende hat der, der einen ausbildet, mehr Stress als man selbst, weil der darauf achten muss, dass man keine Fehler macht. Wie ein Fahrlehrer oder eine Fahrlehrerin, nur ohne Pedale. [Kreutzer lacht.] So ist der klassische Weg. 

Interessant wird die Sache in dem Moment, in dem Sie versuchen, etwas in einer Abteilung einzuführen, das dort keiner kann. Wenn man keinen hat, den man fragen kann. Das war bei der transoralen roboterassistierten Chirurgie der Fall. 

Wenn man etwas Neues lernen möchte, arbeitet man sich normalerweise in das Thema ein – ganz klassisch mit Büchern oder auf Kongressen. Im nächsten Schritt besucht man Kurse, um am Model oder Kadaver mit dem System zu trainieren. Für die ersten Operationen holt man sich einen Experten oder eine Expertin ins Haus. Nachdem man die ersten eigenen Erfahrungen gesammelt hat, hospitiert man in Abteilungen, die auf das Thema spezialisiert sind, um das es geht, und schaut sich die kleinen Tipps und Tricks ab. 

Aber in diesem Fall musste ich losziehen und gucken, wo die Leute sind, die mir das beibringen können. Man muss dazu sagen, dass die Akzeptanz für roboterassistierte Systeme international aktuell größer ist als hier in Deutschland. Das ist vielleicht auch eine kulturelle Frage der Offenheit gegenüber neuen Technologien, aber auch finanzielle Aspekte spielen sicher eine Rolle. Die Systeme und der Betrieb sind zurzeit noch sehr teuer. Jedenfalls bin ich in Deutschland meines Wissens aktuell der einzige zugelassene Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurg am Robotersystem des marktführenden Anbieters.

Welche Auslandsstationen haben Sie als Clinical Fellow absolviert – welche stehen noch an?

Meine Weiterbildungseinheiten bestanden unter anderem aus einem Trainingskurs in Orlando, Florida, einer Hospitation in Boston, Massachusetts, und mehreren internationalen Kongressen, die ich besucht habe. Dafür war die ‚protected time‘, die ich durch die Förderung der Stiftung Charité erhalten habe, natürlich Gold wert. Auf unserem Jahreskongress habe ich mit Kolleginnen und Kollegen versucht, das Thema bei uns im Fach populärer zu machen. Das hilft natürlich, die Akzeptanz allgemein zu steigern. Wenn alles klappt, steht als nächstes ein Aufenthalt in Südkorea an. Dort werden tatsächlich andere Patientinnen und Patienten behandelt als hier bei uns. Und es gibt andere Schwerpunkte. Das Thema der narbenlosen Chirurgie ist beispielsweise in Korea und insgesamt im ostasiatischen Raum sehr groß. Große Narben am Hals werden dort ungern gesehen.

Wo stehen Sie momentan mit der Implementierung von TORS in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Charité? 

Wir stecken mittendrin! Wir haben das Glück, dass wir einen Tag pro Monat das roboterassistierte System der Allgemeinchirurgie am Campus Virchow-Klinikum nutzen dürfen. Das haben wir jetzt schon im zweiten Jahr als regelmäßigen, festen Teil in unserer OP-Planung verankert. Das ist unabdingbar, weil wir geeignete Patientinnen und Patienten darauf planen müssen. Man braucht in der Einführungsphase, in der wir uns befinden, einen Termin, auf den man hinarbeiten kann; der liegt meist zwei bis drei Wochen in der Zukunft. Das Team muss für den Eingriff in der Zeit entsprechend geschult werden. Man will natürlich mit dem eigenen OP-Pflegeteam zusammenarbeiten, weil es mit den Abläufen und Instrumentarien vertraut ist. Trotzdem muss das Team an das für alle Beteiligten noch neue System herangeführt werden. Die Mitarbeitenden lernen, TORS mitzudenken – lange vor dem OP-Tag. Wir müssen uns darüber verständigen, was wir heute und in Zukunft anbieten und wie wir unser Spektrum erweitern wollen. Ich habe intern eine Fortbildung gegeben, um zu zeigen, wie man identifiziert, welche Eingriffe sich für TORS gut eignen. Die Zahl der Operationen ist gerade am Anfang entscheidend. Man muss sie stetig erhöhen, viele kleine Eingriffe machen, um die Abläufe im OP zu üben und zu festigen. Es geht nur so: mit viel Wiederholung und viel Aufklärung. Dann können wir in Zukunft auch komplexere Eingriffe mit Roboterassistenz machen. Und das Thema Weitergabe angehen. Denn mein Ziel ist natürlich, dass ich hier nicht der einzige Kollege mit TORS-Ausbildung bleibe.

In welche Richtung denken Sie wird sich die roboterassistierte Chirurgie entwickeln, was zeichnet sich schon ab – und was sind aktuell offene Fragen?

Das Zeitalter der roboterassistierten Chirurgie ist grundsätzlich da. Die Frage ist: Wie wird das langfristig gelebt? Noch stehen wir – zumindest in meinem Fach – ganz am Anfang. Wir wissen noch gar nicht so ganz genau, wie wir diese Technologie langfristig nutzen möchten. Es kommen aktuell auch Schnittstellen-Fragen auf, die noch völlig offen sind: Wie beispielsweise lassen sich Robotik, Navigation und intraoperative Bildgebung – möglicherweise KI-gestützt – noch gewinnbringender miteinander verbinden? All diese Bereiche entwickeln sich gerade parallel und könnten voneinander profitieren.

Was ich schade fände, wäre einfach, wenn man, nur weil das am Markt aktuell dominante Operationssystem vielleicht nicht allen Anforderungen gerecht wird, schon heute sagt, das macht für uns keinen Sinn. Denn das ist eigentlich zu früh! Und es wäre schade, anderen die Entscheidung zu überlassen, hier zu gestalten. Ich möchte den Prozess aktiv selber begleiten. Wenn wir dann in ein paar Jahren sagen müssen: Okay, da haben wir uns verrannt, für diese Indikation bringt es uns keinen Vorteil, ist das in meiner Wahrnehmung kein Weltuntergang. Dann haben wir uns wenigstens damit auseinandergesetzt.

Wie sieht so ein da Vinci-Roboter aus? Ist er fest im OP-Saal installiert? Wie müssen die Leserinnen und Leser sich das vorstellen?

Der da Vinci-Roboter besitzt vier Arme, an denen verschiedene Instrumente angebracht werden können – zum Beispiel Nadelhalter, Pinzetten oder Scheren. Diese Arme werden vom Chirurgen oder der Chirurgin über eine separate, sich im Raum befindliche Konsole gesteuert. Die Roboter-Arme haben einen größeren Bewegungsumfang als die Arme und Hände eines Menschen, sind schmaler und absolut zitterfrei. Ein Vorteil im Vergleich zum klassischen Operieren ist, dass keine Zugänge von außen angelegt werden müssen. Außerdem verfügt der daVinci-Roboter über eine 3D-Bildgebungstechnologie, die eine besonders gute und detaillierte Sicht auf das Operationsfeld ermöglicht. 

Fest im OP-Saal installiert ist der Roboter zwar nicht, er ist aber nur in engen Grenzen mobil. Den wollen Sie nicht transportieren, wenn Sie es vermeiden können! Man geht also zum Roboter mit dem Patienten oder der Patientin, der Roboter kommt nicht zu einem.

Wann haben Sie zum ersten Mal von ‚TransOral Robotic Surgery‘ gehört?

Das war 2017, kurz nachdem ich nach Berlin gekommen bin. Die Firma, die den da Vinci herstellt und vermarktet, ist sehr sorgfältig in der Auswahl ihrer Operateurinnen und Operateure. Sie schult die Leute selbst am System. Wir haben uns mehrere Jahre darum bemüht, vom Hersteller Zugriff auf das System zu erhalten. Das ist das eine. Das andere ist dann, daraus etwas Vernünftiges zu machen. Dafür war die Förderung der Stiftung Charité so wichtig: um zu ergründen, wie wir in der roboterassistierten Chirurgie richtig gut werden und wie wir das System so optimal wie möglich für unsere Zwecke einsetzen.

Sie sagten, dass Sie in Ihrem Fachgebiet viele onkologische Fälle behandeln und betreuen. Was kann jede Person selbst für ihre Gesundheit tun – welche Präventionsmaßnahmen gibt es, die das Risiko für Krebserkrankungen im Mundraum verringern können?

Es gibt zwei Hauptrisikofaktoren: Rauchen und Alkoholkonsum. Insbesondere die Kombination von beidem ist tückisch. Da zu reduzieren wäre gut. Die zweite große Säule ist der Zahnarzt bzw. die Zahnärztin. Gehen Sie regelmäßig zur Vorsorgeuntersuchung! Zahnärztinnen und -ärzte sind sehr gut darin geschult, Krebsvorsorge zu betreiben. Sie erkennen schnell, wer sich bei uns in der Klinik vorstellen sollte.

Sie erwähnten die narbenlose Chirurgie und unterschiedliche Erwartungen an den Ausgang einer OP in unterschiedlichen Ländern und Kulturen. Was sind in Ihrem Fachbereich die Berührungspunkte mit der Plastischen Chirurgie?

Die funktionelle Rekonstruktion oder Wiederherstellung und die Ästhetik des Gesichts sind zwei Seiten derselben Medaille. Eine der großen Fragen, die Betroffene vor der Operation haben, ist: Wie werde ich danach aussehen? Das ist sehr menschlich und nachvollziehbar. Deshalb investieren wir viel Zeit und Technik in diese Aspekte der OPs. Unsere Patientinnen und Patienten sollen sich später wieder in die Öffentlichkeit trauen, ohne sich entstellt zu fühlen; von ihrem Umfeld wiedererkannt werden, gerade von Kindern im eigenen Umfeld. 

Meine Hauptsorge als behandelnder Arzt ist aber eine andere: Zuallererst wünsche ich mir, dass die Operierten tumorfrei sind und bleiben, und die Erkrankung überleben. An zweiter Stelle steht für mich das Funktionelle: Klappt das Schlucken, später auch das Kauen, etc.? Erst an dritter Stelle geht es für mich um das Erscheinungsbild. Durch die Nachsorge sind wir als Behandlerinnen und Behandler in der Regel mindestens fünf Jahre direkt mit unseren OP-Ergebnissen und den Wünschen unserer Patientinnen und Patienten konfrontiert. Dadurch weiß ich: Es gibt für die Betroffenen ein klares ‚Vorher‘ und ‚Nachher‘ zur OP. Ich denke das hat unter anderem mit der Sichtbarkeit des Körperbereichs zu tun, der operiert wurde. Und oft verdrängen die Patientinnen und Patienten bei einem günstigen Verlauf schnell, wie ernst die Lage einmal war.

Sie haben erst Zahnmedizin und dann Humanmedizin studiert. Ist das ein Muss, um Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurg werden zu können?

Ja, das ist tatsächlich ein Muss. Nur wie herum man es macht, steht einem frei: Manche starten als Humanmediziner bzw. -medizinerin, andere als Zahnarzt bzw. Zahnärztin. Anschließend muss noch die Facharzt-Ausbildung on top gemacht werden. Im Idealfall können ein paar Semester verkürzt werden, trotzdem ist man eine ganze Weile beschäftigt. Im Schnitt circa fünf Jahre länger als jemand, der lediglich einen der beiden Studiengänge absolviert. Aber wenn es einem ein Herzensanliegen ist, nimmt man das lange Studium in Kauf!

Zu guter Letzt: Was wünschen Sie sich für die Zukunft der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie konkret hier am Standort oder ganz allgemein?

Was mir durch die Arbeit am roboterassistierten System und dessen Implementierung nochmal sehr bewusst geworden ist, ist, dass die Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie ein extrem interdisziplinäres Fach ist. Wir sehen viele Patientinnen und Patienten, die nicht gut in eine Schublade passen. Kein Fach allein kann den Anliegen dieser Menschen vollends gerecht werden. Ich würde mir daher wünschen, dass die benachbarten Fachdisziplinen noch enger mit uns zusammenarbeiten. Natürlich geschieht das auch schon: Wir arbeiten z. B. viel mit den Strahlentherapeutinnen und -therapeuten zusammen. Aber auch die Entwicklungen in der Onkologie, insbesondere mit den Chancen der Immuntherapie, werden direkten Einfluss auf die chirurgischen Fächer haben. Und die chirurgischen Fächer müssen ein neues Rollenverständnis entwickeln. Wir sollten uns beständig fragen, wem wir nützen und wem nicht. Wann sollte vielleicht auch mal nicht operiert werden? Damit sind wir wieder beim Thema Lebensqualität, Deeskalation der Maßnahmen – dem zentralen Grund, TORS bei uns einzuführen. Wir sollten chirurgisch nur machen, was absolut notwendig ist – ohne die onkologische Sicherheit aufzugeben. Das wäre mein Appell und meine Vision für die Zukunft.
 

Marike de Vries & Dr. Nina Schmidt
Juli 2024